Cabinet dentaire du Dr HOUSSE

Chirurgien-Dentiste à Mâcon

16 rue Lamartine - 71000 Mâcon - Tél. : 03 85 38 12 87 -Fax : 03 85 38 90 03

Questionnaire esthétique

Champ requis

Votre Profil

Vos noms et prénom
Votre date de naissance
Fumez-vous ?
Consommez-vous ?


Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?
Avez-vous eu un traitement orthodontique ?
Si oui, quand ?

Ressenti

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ?

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ?
Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Aspect

Trouvez-vous que vos dents sont ?





Avez-vous des dents cassées ou abîmées ?
Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ?

Couleur

Trouvez-vous la couleur de vos dents ?



Avez-vous des tâches sur les dents ?

Alignement

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ?
Avez-vous de l'espace entre les dents ?
Avez-vous une dent incomplète ou absente ?

Restauration

Avez-vous des plombages ou couronnes ?
Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ?

Sourire

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ?

Hésitez-vous à sourire ?
Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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